公益讲堂第16讲 |踝扭伤的辨构论治(下)

（四）辨构诊断。

这相对来说比较专业化一点，可能对大家来说难度更大。大家都是中医爱好者，可能中医懂得更多。大家可能也感受到了，我这个中医满嘴都是西医语言。其实这也是没有办法的办法，也是被逼的。因为每一个患者都想知道病情，我们用中医去给他解释病情的时候，你说气滞血瘀了，筋歪骨错了，他听不懂，那怎么办？就用西医语言去解释。那西医语言解释我又懂得不太多怎么办？我就去学习。结果学来学去，越学越发现，西医这个东西，不但对患者能说的清楚，也能让自己理解更清楚。我们在中医理论指导之下去应用这些西医知识，也就是用中医的线，把西医这些珠子一颗颗穿起来，发现形成的新的中医理论系统更好用。所以大家听我讲课的时候，可能发现不中不西。但是大家一定要知道，我的思维模式都是中医的，只是我应用的手段，所表达的语言是西医的。这个大家可能更好懂，但是有一些解剖结构，大家可能又不太了解。这些比较深入的内容，如果大家感兴趣，咱们课后可以互相交流。        

谈到诊断，一定要四诊合参。这里面的望、闻、问、切，望-要望体态、望动态。这里面也不是完全中医的内容，有西医的，也有中医的。切诊-有查体、也有公众评价（评估），很多。通过四诊合参，去找损伤结构在哪里，这是最粗浅的。还要找失衡结构在哪里。还要推出这个患者是什么原因产生的。比如他是教师，容易得什么样的病，哪个位置容易伤。他是教练，容易伤哪里。我们一定要找到它的根源。你这是睡觉来的，那就改睡觉姿势。是工作来的，你改工作方法。所以我们对每一个结构、每一个环节，找到弄清楚之后，需要通过这三个环节去改变它的疾病状态。   

望、闻、问、切都看什么？望，最重要的，一个是看影像，也是看体态。这里面我不细致的去展开，因为也没有那么多的时间，如果感兴趣的话，我们可以找其他时间再交流。切，我只找重点的地方，一个是要摸出病位在哪里，你要知道它疼痛的是什么。比如他说，大夫，我膝关节痛，那你一定要摸一下，他是膝关节的脂肪垫损？韧带损伤？还是半月板损伤？还是髌韧带损伤了？你一定要摸出它的位置在哪里。还有一个查体、查体征，我也把它归到切诊里面来。比如做一些特殊的检查，看一下他生理反射、病理反射，从而推断他是周围神经损伤，还是运动神经损伤，这些都归到切诊里面。

闻诊，就是患者叙述病史和他的症状，一定要听患说。这里面提醒大家，看病，一定让他说完。有很多抑郁症、精神病患者，如果你不给他机会说完，就给他下诊断，他回家都能气疯了。所以一定要患者主诉完成之后，再开始下一步的问诊。我这里诊断的时候问最多的是问痛，一个是疼痛的时间，什么时间最痛？什么时间疼的会轻？还要问动作，哪个动作最疼？我一定会问他，躺着、坐着、站着、走着，疼不疼？哪个特殊动作疼？哪个特殊动作能不疼？这些都是你抽丝剥茧，找到疾病根源和找到疾病病位的一个重要手段。

你在诊断上花的时间越多，在治疗上花的时间就越少。而现代的临床，恰恰是看病3分钟，治病30天。我们应该是查病一个小时，治病半个小时，这个是最理想的状态。所以我们提倡，把大部分时间放在望、闻、问、切上，把疾病诊断清楚，把病位缩到最小，然后我们治疗的靶点就非常的小。靶点越小，诊断越精、越准，我们治疗才能有的放矢，才能事半功倍，才能法到病治。          

这里面内容也是比较专业的。病史都包括什么，症状包括什么，体征包括什么，影像包括什么。因为大家都是中医爱好者，可能中医现在已经学了很多，但是我写的这些都有西医的内容，可能大家了解也不太多，大家看一看就可以了。如果有兴趣的，到时可以跟我私下来交流。                 

（五）调衡治疗。

为什么叫调衡治疗呢？因为颈肩腰腿痛的核心是筋骨失衡。我们想要治疗它，就要把这个失衡，失去了原有的正确的平衡状态，把它找回来。把错误的平衡状态，调成接近原有的、最佳的平衡状态。这是我们要做的和能做的。我们任何一种治疗，都是针对它的病因病机定位，有的放矢，来施以治疗。既然要调衡，就要知道它是如何失衡的。我们治疗的机理就是发病机制的翻版，发病机制你搞清楚了，直接把它翻过来，找到关键环节进行处理。所以说，要想治病，首先就要了解病，知己知彼，否则你说能治疗疾病，那是不可能的。

我们来看一下颈肩腰腿痛到底是怎么发生的。大家看第二排，劳逸外伤、筋骨失衡、气滞血瘀、不通不荣，导致疼痛，这是中医理论。再看下边那一行，工作生活，这是指习惯，结构失衡、结构损伤、刺激神经，引起疼痛，是不是神奇般的一致？我们中医的理念和西医的理念有太大区别吗？其实并没有太大区别，中医和西医发展到最后它们会相遇的。那么是谁先到达山顶？有人总是开玩笑说，当西医爬上山顶之时，中医已经在此等候多时，这是理想化的，如果中医不发展，中医故步自封，只是一味的继承而不去创新，那么最先到达山顶的将是西医，为什么这么说？因为全世界已经掀起了中医热，现在大家都在学习中医，西医学了中医之后，再加上它的西医水平就会超越中医，所以我们不能自大，更不能认为自己所从事的是一个很好的行业，不要以为我们已经处于一个领先的地位，只要你不前进，那它前进了，我们就相对在后退，所以中医也好、西医也好，它的病因，中医叫劳逸外伤，西医是工作和生活习惯失常，就是疾病产生的根本原因。疾病产生的机制，关键环节在于中医讲是筋骨失衡，西医叫结构失衡，西医说的是生物力学的失衡。然后病位，就是疼痛的位置，中医是产生了气滞血瘀，西医是结构损伤，是筋伤了？是软骨伤了？还是肌肉伤了？还是筋膜伤了？这是损伤，最后导致中医是叫不通不荣，或者是不通产生疼痛，或者是不通的位置下方气血过不去，产生的不荣而出现的疼痛，而西医就是损伤的结构产生无菌性炎症也好或者压迫刺激也好，或者牵张刺激也好，刺激到神经末梢产生疼痛，其实理还是一个理。我们知道了它的发病机制，知道了病因，知道了病机，知道了病位我们就可以治疗了，针对病位以痛为腧的指标，这是急则治标的一种治疗方法，不是不可以，可以，但是它不能完全解决问题，疾病的本在哪里？他的本在筋骨失衡，在结构失衡，所以我们要缓则治本，我们要调衡结构。我们求了病之本，那病之因在哪里？就是劳逸、外伤，工作和生活习惯异常，我们本着治病求因的这种理念，治疗的时候要针对病因对患者进行教育，让他改变生活习惯、工作习惯、让他不再过劳、不再过逸、减少外伤，这就是调衡治疗的一个理念。

我们的治疗有三个打击的靶点，病因，病机和病位。病位对于动力性损伤，我们以痛为腧，在病位治疗就可以了。如果是静力性损伤，病位往往是标，它的本在哪里啊？筋骨失衡。我们医生要针对病机去进行治疗，去调整筋骨的失衡，但是疾病产生的根源在哪里？是病因，也就是医生无能为力的，但是你一定要帮助患者找出来，它是生活习惯造成的还是工作习惯造成的？是躺着造成的还是坐着造成的？还是跑跳造成的？找出来之后让他去避免，所以我们既要针对病因对患者进行洗脑，进行患者教育，又要针对病机，疾病的关键环节，也就是筋骨失衡去治疗，同时患者痛得重的时候，我们还要针对病位，为了解决疼痛做一些止痛的治疗，这就是我们治疗的一个思路。

再总结一下就是急则治标，治损伤，哪里痛，哪个组织损伤了，我就去治哪里，让它加速损伤的修复。缓则治本，我们治疗的过程中就可以做患者教育，让他把引发疾病的因素去除掉，不要让它继续的过劳过逸，或者是他的生活习惯哪里有问题让他自己去改掉。最重要的就是调衡，我们治疗他的失衡，就是他的筋骨失衡也叫结构失衡，把这种平衡状态恢复到原来的、应有的、合理的一个平衡状态，这是我们医生要做的，所以把它摆在中间。

那我们治疗手段都有什么呢？其实我们治疗任何病都只有三招：

第1招是松筋，包括筋膜和肌肉，有的时候我们连脏腑的筋膜也要松，所以这个筋的范畴是非常大的，不是简单的我们理解的肌肉，也不是简单的筋膜，它的范围非常广。包括皮肤，有很多皮肤有疤痕的患者，他下方的肌肉非常容易出问题，肌肉所跨越的关节也非常容易出问题，所以筋是一个广义的概念。正骨这里指的主要是正关节，我们把错位的关节纠正过来，骨正则筋顺，所以说有很多正骨的高手他就不松筋，直接正骨也能治病，原因在哪里？就是骨正方能筋顺，那有的人说正完之后挺好的，但过两三天又恢复原样了，为什么？因为它没有做调衡，你把骨头正回来了，筋在原来错误的平衡状态已经呆的太久了，已经处于一个平衡状态了，但是是错误的平衡，你把骨恢复了正确的平衡状态，但是筋还处于一个错误平衡状态，“筋主骨从”，这个筋还会把处于正确位置的骨头再拉回原来的一个错误平衡状态，所以再厉害的正骨医生，再厉害的松筋医生都不是最好的，最好的医生应该是什么？既懂得松筋又能够正骨，最后还会调衡，调衡就是调筋的张力均衡，骨的压力均衡，也就是关节内的压力均衡和关节外软组织张力的均衡。所以我们治疗的时候先松筋，松筋则有利于正骨，正骨之后，骨关节已经恢复平衡状态，外面的筋还不能完全的顺应，这个时候我们要重新做触诊，查哪条肌肉紧，哪条肌肉松，哪条有力哪条无力，然后通过松解和功能强化的训练，让它重新达到一个平衡状态，让它尽可能接近原来的正确的一个平衡状态，这是我们的治疗手段。最终目标就是达到阴阳平衡，所以说我们中医的老祖宗真的是太聪明、太智慧了，你想象一下中医所说的阴阳有没有包括我今天所讲的阴阳，其实它在当时是不包括的，脏为阴，腑为阳，前为阴后阳，上为阳下为阴这些所有的阴阳平衡他都提到了，但是骨关节他没有提到，但是你想象一下今天所说的这种平衡，有没有跳出老祖宗所说的阴阳平衡，跳不出去，你已经被它罩住了，就在这里，无论怎么说，调整筋的也好调整骨的也好，筋骨同调的也好，最后要恢复的就是一个阴阳平衡的状态，前后是一组平衡，前为阴后为阳。左右是一种平衡，左升右降有阴阳，上下也有阴阳，所以说我们离不开阴阳，我们所做的都是在阴阳所覆盖的范畴之内，所以说老祖宗这些大道理真的是大智慧。

我们本次讲课的重点就是急性踝扭伤，假设说我们在运动的过程中突然把脚扭到了，怎么办？就下面5条：

1、第1个严格制动——不能动，千万不要说我试试能不能走，我试试能不能跑，我试着走回家去或者我走到医院去看医生，千万不要动。一定要在别人帮助下去医院或者是回家，最佳选择是去医院。你一旦扭伤就不要什么也不做，有的人说冰敷，冰敷可以说是骗人的，美国人都证实冰敷止血效果不靠谱。所以你要想止血，让它不肿胀，就是做加压的一个包扎。

2、加压包扎之后，我们增加压力就把渗出和出血及时的阻止住了，不让它肿胀，那么我们治疗的时候这个疗程就会大大缩短，所以加压包扎是缩短疗程的一个重要手段。严格制动，比如说骨折了你要动，那它可能就移位了，有损伤了你再动就进一步损伤了，所以制动能够防止进一步的损伤，骨也好筋也好，加压包扎就防止肿胀，肿胀以后再吸收那需要相当长的时间，所以我们不让它肿胀，不让它渗出，不让它出血，就是加压包扎。加压包扎很简单，买一卷绷带缠上就好了，但你要看着趾甲的血运，不能说缠的前面血都不过了，只要局部不再继续出血就可以了。

3、第3点一定要排除骨折，排除骨折的方法就一招，到医院去拍张片子，这个是必须做的，不要心疼钱，也不要考虑射线，现在拍片射线量很小，啪啪两下就完事了，射线量极小，不用考虑这个问题。

4、第4个就是复位，正骨复位，这是治疗本病的关键之所在，我们复位复的是关节，关节复位之后，被拉断的软组织才能对合到一起，如果骨头没有复位，软组织是被拉开的，合不到一起它就不可能长。所以说正骨实际上就是在促进软组织的修复，也就是说正骨是软组织修复的必要前提，这里也体现了结构决定功能。

5、第5点绷带固定，这个绷带就是医用的那种白色绷带，不是大家所说的弹力绷带。我们用绷带固定有它的好处，后面我会讲为什么不用其他的方法固定。我们用绷带加压包扎可以防止渗出，然后打8字可以防止脚往下耷拉，如果脚往下耷拉就会把韧带再拉长，再拉长就继续拉伤，我们限制住它，不让它往下，同时，我们说多数踝关节都是内翻踝扭伤，关键就是打完这个绷带之后，你想再内翻就翻不了，所以它也不会造成二次损伤，然后通过固定让关节对位，让软组织能够对合，这样软组织快速修复，关节处于正常的位置，踝穴才能保持稳定，踝穴稳定了，才不会再次发生踝扭伤，也就是习惯性踝扭伤。

这里面大家可能会提问题了，那不理筋就正骨可以吗？你前面讲了要先理筋后正骨，对于这种急性损伤我们正骨可以不理筋，但是有一个前提，绝对不能加重筋的损伤，比如内翻位的一个踝扭伤，你在做复位的时候一定要把它翻到外翻位。是跖屈的踝扭伤，你一定要在他背身的位置去做这个复位，也就是说复位是以不加重筋伤为前提的，当然这里面需要技巧。因为肿胀的时候不能理筋，他都已经在里面出血了，你再揉按那不出血更多吗？它会加重病情，所以正骨以不伤筋为前提。要是理筋的话，我们看那个渗血什么时候停止啊？三天，所以三天以后可以开始做理筋。

第2个问题大家可能又提出来了，正骨之后用不用理筋呢？这种急性的踝扭伤，它本身筋是没什么大的问题的，所以你骨正则筋顺，把骨正完之后筋基本就顺了，然后你做好固定，三天以后你再做理筋治疗为时不晚。

这个是三张片子，大家看一下，有骨折。这种骨折在临床上被医生误诊的太多了，我也不能说我没误诊没漏诊过，因为有一些亲戚朋友说不拍片行不行？行行行，没啥大事你别拍了，实际上说不定他就有骨折，所以片子是必须要拍的。

固定我本来想讲一下石膏固定、绷带固定和弹力绷带固定的区别？为什么要做这些固定？我们时间关系就不做细讲了。

  答疑

这里是我替大家想的一些问题，大家可能会问为什么做关节复位？其实前面讲了骨正则筋顺，骨要不正，软组织修复不了。踝扭伤是软组织损伤，但它的根源在于关节错缝，关节错缝不纠正，软组织恢复不了。

为什么要做固定？如果不固定，软组织总是在走路运动过程中没等长好就又拉伤了，所以我们必须要把它固定住，这样才有利于软组织的修复。

为啥不用石膏固定？因为石膏固定一般是两周三周，等你再打开的时候，关节已经僵硬了，血运不畅，修复速度会慢。

为什么不用弹力绷带？弹力绷带绷上之后，无论你怎么动，它是有弹力的，始终压在那里，血运不畅。那软组织修复靠什么？靠血。靠血把代谢产物运走，把新鲜的需要修复的材料带来。所以血运不畅，修复速度是不够的。还有一点，弹力绷带，它固定不是绝对的固定，所以说它不能够真正限制踝关节的活动范围，它会造成软组织反复被拉扯，不容易愈合，也就是说软组织不能始终处于一个结合的状态。

为什么用普通绷带呢？它就是具备了石膏和弹力绷带所不具备的，它既不影响血运，固定又牢靠，而且不会产生二次损伤，这是普通绷带的一个好处。

尾声

时间关系，今天就介绍到这里。如果有什么不对之处，请各位老师多多指正。课后大家也可以和我进一步沟通，有什么问题我们共同研究。